Giấy ủy quyền về thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN (Mẫu số 13-HSB)

Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Giấy ủy quyền

làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN

I. Người ủy quyền

Họ và tên *

Ngày sinh *

Số điện thoại *

Số CCCD/CMND *

Ngày cấp *

Nơi cấp *

Nơi cư trú(1) *

Số sổ BHXH/mã định danh

Loại chế độ được hưởng

Số thẻ BHYT hiện đang sử dụng (nếu có)

II. Người được ủy quyền

Họ và tên *

Ngày sinh *

Số điện thoại *

Số CCCD/CMND *

Ngày cấp *

Nơi cấp *

Nơi cư trú(1) *

III. Nội dung ủy quyền:

IV. Thời hạn ủy quyền:

Danh sách hồ sơ kèm theo